VI.Obraz člověka a životní vývoj 3.Tři úrovně

3. Tři úrovně psychoterapie

Abychom se uměli orientovat v psychoterapeutických směrech a metodách, musíme je nejprve systematicky uspořádat. Podle mých zkušeností bych mohl rozlišit tři úrovně, na nichž můžeme pomoci člověku v jeho psychických nebo duchovních obtížích.

První úroveň bych označil jako vzájemnou pomoc. Sem patří veškeré individuální terapeutické rozhovory a skupinové terapie, v nichž společně hovoříme o sociálních příčinách poruch oproti normálnímu průběhu života a o neschopnosti mnohých lidí najít vlastní cíl života, navázat kontakty s jinými lidmi nebo jinak se prosadit. Význam tkví ve vzájemné "bratrské pomoci", kterou může poskytnout každý člověk kterémukoli jinému člověku.

Druhá úroveň obsahuje vlastní psychoterapii. Sem patří vážnější poruchy v životě, které se ponejvíce vyskytují v již popsaných kritických bodech života, ale také třeba extrémně jednostranný temperament nebo životní postoj, jež člověku neumožňují s rozmyslem hodnotit životní situace. Do této oblasti také patří těžší životní poruchy, které mají příčiny v nezpracovaných zbytcích minulosti v nás nebo v iluzorních budoucích cílech. Zde se terapie soustřeďuje na to, aby lidem prostřednictvím uměleckých aktivit a osobním setkáním s terapeutem zprostředkovala nové náhledy a nové perspektivy jejich cíle. Psychiatricky vzdělaný lékař se takto stává vůdcem při ozdravném procesu, v němž sám hraje důležitou roli jako angažovaný společník.

Třetí úrovní je oblast vlastní psychiatrie. Zde se jedná o psychózy, to znamená, že onemocnění zasahuje celého člověka, jeho somatickou, psychickou i duchovní existenci. Zde se musí lékař rozhodnout, jaká terapie je možná hned a jaká až později. Tyto poruchy pocházejí ze somatických příčin. Zde se soustřeďujeme na léčení medikamenty (což není totožné s nasazením psychofarmak!) a používáme v přesně stanovených dávkách i všechny ostatní typy terapie.

Přijmeme-li z toto rozdělení, lépe prohlédneme onu změť v různých terapeutických možností a bude také jasné, proč v této oblasti existují tak rozdílné metody a přístupy. Také bude zřejmé, kde vznikají konflikty: u pacientů, kteří patří do jiné skupiny, nebo kteří opustí jednu skupinu, ale druhá je nepřijme.

(1) Vzájemná pomoc. Když mne navštíví nějaký přítel, který je v nouzi, naváži s ním rozhovor a budu se snažit, abych mu, jak jen mohu, pomohl, aniž bych příliš bral v úvahu nějaké metody. Již tato forma lidské pomoci je většinou účinná. Kdo hledá pomoc, očekává od svého přítele především soucit. To znamená, že chce být vysvobozen ze své osamělosti. Takové setkání přináší do problematické situace, nový prvek. Ten kdo hledá pomoc, se díky němu dostává o kousek dál.

Tuto lidskou pomoc je možno prohloubit, provádět systematičtěji a odít hávem profesionality. Pracovník v pomáhající profesi je pak schopen navozovat situace, které mohou být člověku, jenž hledá pomoc, ku prospěchu. A tím začíná bludiště pomáhajících instancí, spolků, skupin a individuí. Každý se specializuje na určitý typ problémů, přičemž se vyvíjejí různé metody, závislé na pojetí člověka a společnosti, jaké ten který konkrétní pracovních sdílí.

V rámci zákonem stanovené péče i mimo ni existují různé formy sociální práce, v jedné řadě zde vedle sebe pracují angažovaní jednotlivci pomáhající lidem z vlastní iniciativy vedle těch, jejichž cílem je změnit společnost, a kromě otázky perspektiv vstupují zde často do hry také metody a politické ohledy. Nechci se snažit o úplnost, ale chtěl bych zde jmenovat některé směry a metody. Dělám to hlavně proto, aby si čtenář uvědomil rozmanitost panující v této sféře.

Existují psychiatři a psychologové, kteří se vedle individuální terapie věnují jedenkrát i vícekrát týdně sezení skupinové terapie. Existují instituce pro ambulantní skupinovou terapii a pro rodinou terapii. U všech těchto zařízení je účast zcela dobrovolná, jestliže však někdo vícekrát nepřijde na sezení, pak ho většinou "vyškrtnou". Pokud nadále jeden nebo více účastníků odmítne chodit na rodinnou terapii, bude tato terapie zrušena. Tím dochází přirozeně k selektivnímu odpadávání těžkých případů, těch, kdo už nemají žádnou iniciativu nebo postrádají vnitřní možnost, aby se sami dožadovali léčení.

Existují poradenská místa pro mladistvé, kteří utíkají z domova, pro alkoholiky a pro lidi drogově závislé. Také zde se většinou předpokládá dobrovolná účast. Vedle toho existují nejrůznější formy "výcviků": několikatýdenní výcvik citlivosti ("sensitivity-training"), Gestaltterapeutické výcviky, skupiny psychosyntézy, tiché, neverbální i verbální kontaktní (Encounter) skupiny, maratónské skupiny, jejich účastníci zůstávají pohromadě 24 až 48 hodin a mnohé jiné formy skupinové práce pod nejrůznějšími názvy jako bioenergetika a transakční analýza.

Přístup do nich je sice volný a účast je zde také dobrovolná, ale při sezeních vzniká většinou silný tlak, aby účastníci vše vyslovili, aby nechali vyvřít na povrch veškeré city a předložili je skupině. Pro robustní povahy je takový tlak užitečný, pro citlivé lidi je trýznivý. Taková skupina je sestavena náhodně z příležitostných účastníků a jedinec je tam závislý na lidech více či méně agresivních, proto vedoucí skupiny musí být v daném oboru skutečným odborníkem, aby jednotlivé účastníky ochránil. A přes mnohé dobré úmysly tito vedoucí skupin často potřebné odborné znalosti nemají. Konečně - předpoklady pro jejich povolání nejsou stanoveny zákonem, kdokoli cítí nutkání k této práci, se může označit za "vedoucího výcviku" a může pracovat se skupinou. Kvalita skupinové práce proto maximálně závisí na schopnostech vedoucího skupiny, a přirozeně také metodách, kterých používá.

Osobně si myslím, že také při skupinové terapii musí člověk dbát na osobnost a svobodu každého účastníka. K této svobodě také patří právo na ochranu osobní sféry, právo, že určité věci nyní a v tomto kruhu nechci vyslovit. Masivní nátlak a dlouhá sezení potlačují tuto svobodu, a musíme je proto odmítnout.

Skupinová práce je v současnosti stále oblíbenější. Avšak nadšení nad pestrostí skupinové terapie vedlo k přeceňování jejich možností. Také často slýcháme pohrdavé výroky o práci individuálních psychiatrů, která se ovšem zabývá zcela jinými problémy, které se nedají zvládat metodami skupinové terapie. Psychiatrické kliniky se často srovnávají s koncentračními tábory a psychiatr je popisován jako otupělý, bezcitný chlap.

Když je však například "klidný schizofrenní pacient" propuštěn z psychiatrické kliniky s doporučením na nějaké sociálně psychiatrické místo k doléčení, může se stát, jestliže se na třetí vyzvání nedostaví, že je prostě "vyřazen z kartotéky" a potom musí převzít léčení jiné terapeutické zařízení. To by samo o sobě nebylo to nejhorší, mohli bychom si mezi nimi dokonce představit celkem rozumnou dělbu práce, kdyby ovšem právě sociální psychiatři nekritizovali tolik jiná zařízení.

Svůj názor bych chtěl shrnout takto: skupinová terapie jako systematická vzájemná pomoc je oblastí, která prodělává vývoj. Tento dosud neukončený vývoj vede k tomu, že každý přísahá na svou vlastní metodu. Všechny směry mají společné, že se soustřeďují na to, co je "zde a nyní", na aktualizaci problémů v určité (nikoli svobodně zvolené) skupině a že celoživotní problémy vývoje při tom sotva hrají nějakou úlohu. Účastníci jsou většinou ve střední fázi života. Díky používaným metodám dominují problémy duše pociťující, "vitální duše ". Subtilní duchovní problémy se sotva dostanou ke slovu, mezi jiným také proto ne, poněvadž nemají v obrazu člověka, jaký skupinoví terapeuti zastávají, své místo. Skupinová terapie může působit pozitivně tam, kde se jedná o to, abychom prolomili osamělost, anebo dokonali nedokončený přechod od adolescence k dospělosti. který z důvodu určitých životních a pracovních poměrů dosud nenastal. U rodinné terapie platí, že je třeba rozhýbat strnulé situace a zajeté způsoby chování. Prakticky veškeré skupinové terapie vycházejí z psychologismu, výjimku snad tvoří psychosyntetické skupiny, které se snaží, aby daly pacientovi víc; ale také zde vše závisí na osobnosti a na duševní kapacitě vedoucího skupiny.

(2) Psychoterapie. Na této druhé úrovni se léčí těžší poruchy než je tomu na první úrovni. Zde se jedná o lidi, ohrožené životním selháním v důsledku porušeného osobního vývoje. Jejich společným znakem je, že nemají výhled na žádnou osobní budoucnost, že buď propadli slepému zoufalství, anebo lpí na minulých událostech a navyklých způsobech reakcí. Život ve svém ztrnutí se dá uvést do pohybu jen tehdy, připojíme-li k tomu, co tvoří aktuální obsahu života, nový aspekt. Primárním problémem není nezpracována minulost, ale chybějící perspektiva do budoucnosti! Bude-li budoucnost opět smysluplná, pak se může objektivovat i minulost a stane se méně důležitou než budoucí možnosti vývoje.

Pro diagnostický a terapeutický přístup u poruch ve vývoji osobnosti je zvláště důležité, abychom měli přehled o vývojových fázích lidí, abychom věděli, jak je třeba vnitřně zpracovávat zkušenosti z dřívějších fází a kde jsou kritické doby života. Mnohým, kteří se obracejí s potížemi na terapeuta, můžeme vlastně ke krizi pogratulovat, neboť ukazuje, že přecházejí k další fázi. Už to, když dokážeme objektivizovat vlastní problémy na pozadí obecného průběhu lidského života, má velký terapeutický účinek. Kromě toho mohou být pacientovi doporučeny vhodné formy umělecké činnosti nebo určitá literatura, která má k tématu jeho krize co říci.

Vedle osobního setkání s terapeutem je nejdůležitějším léčebným prostředkem umělecká činnost. Ovšem umělecká terapie musí být stanovena individuálně, arteterapeut a lékař musejí společně vypracovat program, který mohou během terapie podle pacientových pokroků případně měnit. Anthroposofické lékařství nabízí na tomto poli terapeutické malování a modelování, léčebnou eurytmii a muzikoterapii. Nejdokonaleji rozvinutým terapeutickým instrumentářem je především léčebná eurytmie, která má velmi specifická cvičení, jichž se dá používat velmi cíleně.

Při terapeutickém setkání, které se odehrává mezi terapeutem (v tomto případě lékařem) a pacientem, vidí lékař sám sebe jako jednu polovinu případu. To znamená, že se setkává s pacientem jako s rovnoprávným člověkem a osobně se angažuje tak intenzívně, jak to čeká od pacienta. Terapie, která bude nyní použita, je orientována finálně, to znamená, že analytická fáze léčení je pokud možno krátká a slouží hlavně k tomu, aby byl určen status quo, tedy výchozí bod terapie. Další průběh terapie velmi záleží na věku pacienta. Je-li pacient uprostřed života, často se ohlížíme zpět na události první fáze života, které musí být nyní, v této době, zpracovány. Toto prodlévání v minulosti však omezíme jen na minimum a slouží jen k tomu, abychom porozuměli určitým strachům a zábranám. Pak ihned obrátíme pohled do budoucnosti.

V mnoha případech můžeme tuto situaci přirovnat k situaci při přejímání obchodu. Přejímáme-li nějaký obchod, pak jej přejímáme se všemi dlužníky a věřiteli. Bylo by nesmyslné spekulovat o tom, co by bylo, kdyby těch dluhů nebylo. Dluhy tu jsou a my musíme na základě kapitálu, který máme k dispozici, vytvořit strategii na následující léta a přitom musíme mezi jiným vzít na zřetel, že určité dluhy musíme zaplatit. Vrhnout do podniku celý kapitál a vyzískat z něj prospěch je mnohem důležitější, než slepě ulpívat na starých povinnostech.

Nejdůležitějším terapeutickým cílem u skupiny těchto pacientů je právě nabýt něčeho nového To může znamenat, že si vytvoříme přehled o problémech všech fází lidského života, speciálně však vlastní fáze života. Také to může znamenat, že si postavíme otázku, zda nám náš dosavadní názor na svět, náš vnitřní obraz člověka, stačí jako základna pro strategii do budoucna. Při odpovědi na tyto otázky nám mohou pomoci rozhovory a odpovídající literatura. Nakonec můžeme také pomyslet na to, abychom podrobili revizi své vlastní povinnosti a postoje vůči ostatním. K tomu nám může pomoci například účast na pečlivě připraveném a vybraném rozhovoru ve skupině, na pracovním kursu nebo na kursu malování.

Vlastní terapie vychází z individuálního setkání s terapeutem a jejím cílem je příprava na setkání ve skupině (encounter), které však není emocionálně nabité. Nejdůležitějším kritériem v takové skupině je svoboda a důstojnost pacienta, což znamená, že pacient musí být chráněn proti jakýmkoli jemu nepříjemným zásahům do jeho intimní sféry. Proto je většina normálních terapeutických skupin pro tyto pacienty nevhodná.

Pro pacienty ve třetí velké fázi života, která začíná ve čtyřicátém druhém roce, vypadá tato věc jinak. V tomto věku krize téměř vždy znamená, že člověk nebyl schopný najít včas systém hodnot mimo sebe sama. Proto se křečovitě stále více upíná na svou výkonnost, zavaluje se stále více prací a obává se každého mladého pracovníka, který by ho mohl předstihnout svým výkonem, anebo který je ke svým úkolům vybaven moderněji. Cítí, že je pro něho stále obtížnější, aby se přizpůsoboval změnám v práci a rychle se měnícím okolnostem, a pociťuje to jako ohrožení. Takto reaguje jedna skupina pacientů, jiná skupina se soustředí na soukromé poměry: z manželství vyprchal jeho obsah, partner mu brání v tom, aby sledoval svou životní cíl - po pravdě ovšem spíše životní iluzi, dospívající děti se daly na nesprávnou dráhu a odvracejí se od rodičů. Menopausa, která nastává u ženy po čtyřicítce letech a u muže po padesátce je základem emocionální lability, v níž se střídá pocit všemocnosti s pocitem bezmocnosti.

O všech těchto problémech jsem hovořil v odpovídajících kapitolách a zde bych chtěl ještě popsat jejich terapii. Ve všech případech by měl lékař provést základní somatickou prohlídku, aby zjistil eventuální zakuklené tělesné choroby nebo poruchy jednotlivých orgánů nebo soustav. Denní život musí být podroben pevnému rytmu a přísně pod kontrolou, alkohol jako "mobilizátor" musí být bezpodmínečně odstraněn. V této věkové skupině existuje stále víc lidí, kteří sice nejsou opravdovými alkoholiky, ale přece stále pijí alkohol. Nové průzkumy vypovídající o stoupající konzumaci alkoholu o tom poskytují výmluvné doklady.

V takových případech je jediným léčebným prostředkem - buďsi to zní tak podivuhodně - nový duchovní obsah života. Jestliže chybí, pak je alkohol opravdu jedinou útěchou pro klesající výkonnost a pocit životního slábnutí. U této věkové skupiny se tedy psychoterapie musí starat o to, aby u lidí probudila duchovní a umělecké zájmy.

Přitom lékař nemůže dát více, než čím je on sám, avšak toto jediné musí plně nasadit. Jakmile je dosaženo stabilizace životního rytmu, povede rozhovor spíše v přátelské poloze. Asistující lékař se při něm stává průvodcem na duchovním procesu vývoje. Jednoduchá cvičení koncentrace, cvičení ve vnímání přírody a počínající uvědomění životních hodnot přecházejí až k meditativním formám. Společná četba, zprostředkování kontaktů s lidmi, kteří právě tak hledají svou cestu, může být dobrou pomocí na této cestě k novému stylu života.

Účinek nového životního stylu se projeví většinou i v tělesné, fyzické oblasti; člověk začne opět spát, zmizí chronická únava a uvolní místo příjemné unavenosti, jaká se dostavuje po dobře vykonané práci. Opět máme zájem o práci, můžeme plnit určité povinnosti a současně vidíme nové úkoly a zajímáme se o ně. Když jde všechno dobře, uvolňuje se postupně i vztah k terapeutovi, terapeut jako přátelský průvodce ustupuje do pozadí. Nejde-li to tak snadno, musí nastoupit arteterapie, individuální konzultace a skupinová terapie. Ovšem starší pacienti jsou úplně nevhodní pro tradiční terapeutické skupiny, v nichž se řeší emoční problémy z docela jiné životní fáze.

Můžete se divit, že jsem u této druhé kategorie pacientů vůbec nehovořil a analýze snů, která hrála tak důležitou úlohu u Freuda a u Junga. Důvodem pro to je zvolená finálně orientovaná metoda. Příležitostně může být v jednotlivých případech sen důležitý pro porozumění vlastní situaci. Obecně je obsah snu méně důležitý než sama dynamika snové události. Kromě toho v této fázi života čerpá člověk sílu pro budoucnost z "nadvědomí" a nikoli z podvědomí.

Speciální oblastí je psychoterapeutická asistence u lidí důchodového věku. Mnozí totiž zjistí, že si pro tuto dobu toho předsevzali příliš mnoho a nedokáží to. Také v těchto případech je důležitý pravidelný denní životní rytmus a aktivizace pro  nové, tvůrčí činnosti, vyplývajících buď z toho, co bylo obsahem života již dříve, nebo i mířících do úplně nových oblastí. Jistě se dají i pro důchodce s úspěchem vytvořit pracovní skupiny. Takové skupiny nemusí mít terapeutický charakter, ale musí vytvořit společnou náplň, která se bude vztahovat na něco reálného mimo skupinu v jejím sociálním okolí. Již jsem se zmínil o nové kultuře, která by měla vzniknout v domovech důchodců. Ta by mohla působit velmi terapeuticky a současně mít silný vliv na kulturní života v okolí.

(3) Psychiatrie. Na třetí úrovni se nachází vlastní klasická psychiatrie. Ačkoli existují směry, které hledají příčiny psychiatrických jevů výlučně v psychologické oblasti (takzvaná antipsychiatrie), a na druhé straně jiné, jež si myslí, že to jsou jen a jedině biochemické procesy, já sám jsem toho názoru, že pro takové poruchy vždy existují tělesné příčiny, které potřebují chemoterapeutickouléčbu, a často, bohužel, i pobyt na psychiatrické klinice. Mohu zde uvést jen jednotlivé aspekty psychiatrie. Endogenní deprese, mnohé formy poruch, které se házejí do jednoho koše pod označením "schizofrenie", nebezpečné halucinace nebo stavy strachu často nemohou být léčeny ambulantně, jednak proto, že tyto pacienty musíme chránit a také protože je pro jejich okolí těžké, když se musí o ně postarat a současně plnit své denní povinnosti; tito pacienti by pro ně byli velkou zátěží.

Největším problémem u těžce narušených pacientů je jejich velký počet. Bylo by třeba enormně velkého týmu pracovníků, kdyby se o ně měli postarat za pomoci nejnovějších terapeutických metod . Mnohé se už změnilo. Kde to okolnosti dovolují, je poměr pacientů k ošetřovatelům 2:1, což odpovídá požadavkům moderní terapie a resocializace. Poskytnout takovou péči všem je však očividně ještě z kvantitativních důvodů nemožné. Jistě zasluhuje všechnu pozornost pokus antipsychiatrů, aby takoví pacienti žili na otevřených klinikách společně s terapeuty a se sociálně nepřizpůsobivými lidmi. Takový záměr však ještě není řešením vhodným pro velkou masu nemocných - pro svůj stále experimentální charakter a protože není zajištěna jeho kontinuita. V žádném případě nemůžeme dnes počítat s tím, že se najednou stanou všechna uzavřená oddělení přebytečná, jak si myslí mnoho antipsychiatrů. I o pacienty, kteří se nedají dále léčit, je třeba ještě dlouho pečovat a starat se o jejich zaměstnání atp. U pacientů, kteří mohou být resocializováni, i když na nižší úrovni než dříve, vzniká opět problém, zda jim bude společnost důvěřovat. Také zde jsou příslušné instituce přetížené a často vzniká pro pacienta nebezpečí, že ho úřady prostě "semelou". Psychiatrie tedy není problém jen medicínský, ale také sociální a organizační.

Jedním z nejdůležitějších bodů při léčení psychiatrických pacientů (a zde můžeme právem hovořit o "pacientech") je ta skutečnost, že za blouzněním, strachem nebo ztuhlostí vždy zůstává celistvé lidské Já. K tomuto já můžeme dospět, nebudeme-li dbát blouznění a strachu a obrátíme se přímo k duchovnímu jádru. Často jsem zažil, že rozhovory, které zřejmě neměly žádný smysl a byly celkově na jednu notu, si ti lidé i po dlouhých letech pamatovali. Jejich terapeutický vliv se tedy projevil teprve později. Cestu, kterou prochází takzvaný schizofrenní pacient ve své vnitřní, organické hloubce, lze srovnat pouze se zážitky středověkých mystiků - s jedním důležitým rozdílem, že mystici díky intenzivnímu cvičení¹ své zážitky byli schopni zvládnout, zatímco schizofrenní pacient je tímto děním přemožen a v něm uvězněn. Terapeut, který zná cestu mystických cvičení, může pacientovi porozumět a zároveň být vůči němu kritický. Později často vychází najevo, že právě takový chápavý postoj, při němž se pacientovi nevnucuje okamžitě nějaká ta neosobní nálepka, ale zachovává se jeho úplná osobní integrita, bylo to, co pacient potřeboval.

Tyto záležitosti jsou podobné jako problémy v léčebné pedagogice. I to nejvíce retardované dítě má nárok na to, aby bylo přijato do muzikoterapie, která v něm osloví jeho vyšší Já. "Já" zde můžeme dobře přirovnat k houslistovi s jeho nástrojem. Ani geniální houslista toho nevytvoří mnoho s houslemi o jedné roztřepené struně. Nedostatek na jeho nástroji způsobuje, že se nedovíme o uměleckých schopnostech, které by bylo možné plně rozvinout na dobrém nástroji.

Také v klasické psychiatrii opakovaně prožíváme zoufalství mnoha nadaných lidí, kteří nemohou svůj defektní nástroj použít ve styku s ostatními lidmi. Zde je zvláště důležité, aby terapeut vážně přijal pacientovu individualitu a odpovídajícím způsobem jednal. To může být v praxi velmi obtížné. Kdo však v sobě nese obraz o člověku, který bere Já jako preexistentní a postexistentní samostatnou bytost, ten v tomto přesvědčení nachází sílu vytrvat v podpoře tohoto tajemného Já.

Naštěstí přicházejí na psychiatrii a na podobné kliniky také pacienti, kteří jsou narušeni jen dočasně, nebo s nimž můžeme ve fázi jejich zlepšeného stavu navázat přímý kontakt. Také pro ně platí, co jsem řekl v souvislosti s oběma předchozími skupinami: umělecká zájmová terapie, obsažné rozhovory, vřelé lidské kontakty a vzájemná pomoc jsou také zde základními možnostmi pro terapii.